Hausarzt-Praxis Wollweber Corona Schnelltest
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Corona Impfung für unter 60 Jährige mit Erkrankung nach §3.1.2 ImpfVO

Im folgenden Formular können Sie sich für die Corona/COVID Impfung anmelden. Bitte nur anmelden, wenn Sie unter 60 Jahre alt sind UND eine der unten aufgeführten Erkrankunge haben !!!! Formular komplett mit "Ja" oder "Nein" ausfüllen.

Wir schreiben an die von Ihnen angegebe email Adresse, ob Sie geimpft werden.

Ihre Formularnachricht wurde erfolgreich versendet.

Sie haben folgende Daten eingegeben:

Bitte alles ausfüllen ! Die Fragen mit Ja oder Nein beantworten. Erfolgt die Impfung wegen einer Krankheit aus der Priorisierungsliste, diese Krankheit dann angeben.

Bitte korrigieren Sie Ihre Eingaben in den folgenden Feldern:
Beim Versenden des Formulars ist ein Fehler aufgetreten. Bitte versuchen Sie es später noch einmal.

Hinweis: Felder, die mit * bezeichnet sind, sind Pflichtfelder.

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